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Formulaire d'inscription
CQP Instructeur Fitness Nov 2024
Informations civiles
Civilité
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Monsieur
Madame
Nom
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Nom de jeune fille
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Date de naissance
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-Jour
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Mois
-Mois
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Année
-Année
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2007
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1961
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1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
Ville de naissance
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Département
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- Sélectionner un département -
01 - Ain
02 - Aisne
03 - Allier
04 - Alpes de Haute Provence
05 - Hautes Alpes
06 - Alpes Maritimes
07 - Ardèche
08 - Ardennes
09 - Ariège
10 - Aube
11 - Aude
12 - Aveyron
13 - Bouches du Rhône
14 - Calvados
15 - Cantal
16 - Charente
17 - Charente Maritime
18 - Cher
19 - Corrèze
2A - Corse du Sud
2B - Haute Corse
21 - Côte d'Or
22 - Côtes d'Armor
23 - Creuse
24 - Dordogne
25 - Doubs
26 - Drôme
27 - Eure
28 - Eure et Loir
29 - Finistère
30 - Gard
31 - Haute Garonne
32 - Gers
33 - Gironde
34 - Hérault
35 - Ille et Vilaine
36 - Indre
37 - Indre et Loire
38 - Isère
39 - Jura
40 - Landes
41 - Loir et Cher
42 - Loire
43 - Haute Loire
44 - Loire Atlantique
45 - Loiret
46 - Lot
47 - Lot et Garonne
48 - Lozère
49 - Maine et Loire
50 - Manche
51 - Marne
52 - Haute Marne
53 - Mayenne
54 - Meurthe et Moselle
55 - Meuse
56 - Morbihan
57 - Moselle
58 - Nièvre
59 - Nord
60 - Oise
61 - Orne
62 - Pas de Calais
63 - Puy de Dôme
64 - Pyrénées Atlantiques
65 - Hautes Pyrénées
66 - Pyrénées Orientales
67 - Bas Rhin
68 - Haut Rhin
69 - Rhône-Alpes
70 - Haute Saône
71 - Saône et Loire
72 - Sarthe
73 - Savoie
74 - Haute Savoie
75 - Paris
76 - Seine Maritime
77 - Seine et Marne
78 - Yvelines
79 - Deux Sèvres
80 - Somme
81 - Tarn
82 - Tarn et Garonne
83 - Var
84 - Vaucluse
85 - Vendée
86 - Vienne
87 - Haute Vienne
88 - Vosges
89 - Yonne
90 - Territoire de Belfort
91 - Essonne
92 - Hauts de Seine
93 - Seine St Denis
94 - Val de Marne
95 - Val d'Oise
97 - DOM
971 - Guadeloupe
972 - Martinique
973 - Guyane
974 - Réunion
975 - Saint Pierre et Miquelon
976 - Mayotte
99 - Etranger
Pays
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- Sélectionner une pays -
France
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
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Belgique
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Côte d’Ivoire
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Émirats arabes unis
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République du Congo
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Liberia
Libye
Liechtenstein
Nationalité
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Situation familiale
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- Sélectionner -
Célibataire avec enfant(s)
Célibataire sans enfant(s)
Concubinage, Pacs ou Mariage avec enfant(s)
Concubinage, Pacs ou Mariage sans enfant(s)
Contact
E-mail
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Téléphone portable
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Adresse domicile
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Complément d'adresse
Code postal
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Ville
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Qualifications personnelles
Situation professionnelle
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- Sélectionner -
Agriculteur
Fonctionnaire (d’Etat, hospitalier, territorial)
Lycéen, étudiant
Salarié privé CDD
Salarié privé CDI
Salarié public
Sans emploi
Travailleur indépendant, artisan, commerçant
Diplôme(s) déjà acquis HORS sport ?
(Bac, BP, Licence, master, ...)
Merci d'indiquer en dernier le diplôme le plus élevé obtenu
Diplôme(s) déjà acquis dans le domaine du sport ?
Sports pratiqués
Financement
Financement déjà envisagé (plusieurs choix possibles)
*
Financement personnel (en plusieurs fois sans frais par plvt CB)
CPF: mon compte formation pour CQP
CPF : mon compte formation pour BP
Contrat d'apprentissage en CDD (uniquement pour BPJEPS)
TRANSITION PRO (reconversion professionnelle)
Conseil régional
Pôle Emploi (par système AIF)
Indépendant / Chef d’entreprise (AGEFICE, FIFPL)
Employeur actuel (convention de formation)
Mission Locale (si - de 26 ans)
Autre
Rappel des documents attendus
L'ensemble des documents ci-dessous est obligatoire pour finaliser votre inscription à cette session de formation. Il seront à transmettre à l’IMF par courrier, suite à votre inscription en ligne afin de finaliser votre dossier. Le récapitulatif de ces informations vous sera envoyé par e-mail une fois le paiement effectué.
Photocopie Pièce d'identité parfaitement lisible (carte identité recto/ verso sur une même page OU Passeport, OU papiers européens OU carte de séjour en cours de validité)
1 photo d'identité lisible et récente
CV à jour
Copie du diplôme PSC1 (ou équivalent : AFPS, PSE1, PSE2 AFGSU, STT avec date de validité))
Certificat médical TOUTES ACTIVITES
(obligatoirement selon le modèle à télécharger sur la page formation, rubrique session à droite)
(datant de moins de 12 mois avant le début de la formation)
Copies de vos diplômes sportifs
Montant TOTAL à régler en ligne à l'inscription
21 € TTC
J'ai pris connaissance des
conditions d'inscription
liées à la formation.
Je confirme que les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables.
*Champ obligatoire