Formulaire d'inscription

CQP ALS AGEE janv. 2022

Informations civiles

Civilité * - Sélectionner - MonsieurMadame

Nom *

Nom de jeune fille

Prénom *

Date de naissance *

Jour

-Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Mois

-Moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre

Année

-Année20082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947

Ville de naissance *

Département * - Sélectionner un département - 01 - Ain02 - Aisne03 - Allier04 - Alpes de Haute Provence05 - Hautes Alpes06 - Alpes Maritimes07 - Ardèche08 - Ardennes09 - Ariège10 - Aube11 - Aude12 - Aveyron13 - Bouches du Rhône14 - Calvados15 - Cantal16 - Charente17 - Charente Maritime18 - Cher19 - Corrèze2A - Corse du Sud2B - Haute Corse21 - Côte d'Or22 - Côtes d'Armor23 - Creuse24 - Dordogne25 - Doubs26 - Drôme27 - Eure28 - Eure et Loir29 - Finistère30 - Gard31 - Haute Garonne32 - Gers33 - Gironde34 - Hérault35 - Ille et Vilaine36 - Indre37 - Indre et Loire38 - Isère39 - Jura40 - Landes41 - Loir et Cher42 - Loire43 - Haute Loire44 - Loire Atlantique45 - Loiret46 - Lot47 - Lot et Garonne48 - Lozère49 - Maine et Loire50 - Manche51 - Marne52 - Haute Marne53 - Mayenne54 - Meurthe et Moselle55 - Meuse56 - Morbihan57 - Moselle58 - Nièvre59 - Nord60 - Oise61 - Orne62 - Pas de Calais63 - Puy de Dôme64 - Pyrénées Atlantiques65 - Hautes Pyrénées66 - Pyrénées Orientales67 - Bas Rhin68 - Haut Rhin69 - Rhône-Alpes70 - Haute Saône71 - Saône et Loire72 - Sarthe73 - Savoie74 - Haute Savoie75 - Paris76 - Seine Maritime77 - Seine et Marne78 - Yvelines79 - Deux Sèvres80 - Somme81 - Tarn82 - Tarn et Garonne83 - Var84 - Vaucluse85 - Vendée86 - Vienne87 - Haute Vienne88 - Vosges89 - Yonne90 - Territoire de Belfort91 - Essonne92 - Hauts de Seine93 - Seine St Denis94 - Val de Marne95 - Val d'Oise97 - DOM971 - Guadeloupe972 - Martinique973 - Guyane974 - Réunion975 - Saint Pierre et Miquelon976 - Mayotte99 - Etranger

Pays * - Sélectionner une pays - FranceAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBhoutanBiélorussieBirmanieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMauriceMauritanieMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMozambiqueNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePortugalQatarRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique DominicaineRépublique du CongoRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-LucieSalomonSalvadorSamoaSão Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSwazilandSyrieTadjikistanTanzanieTchadThaïlandeTimor orientalTogoTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaViêt NamYémenZambieZimbabweGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGrenadeGuatemalaGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaHaïtiHondurasHongrieÎles CookÎles MarshallIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtenstein

Nationalité *

Situation familiale * - Sélectionner - Célibataire avec enfant(s)Célibataire sans enfant(s)Concubinage, Pacs ou Mariage avec enfant(s)Concubinage, Pacs ou Mariage sans enfant(s)

Contact

E-mail *

Téléphone portable *

Adresse domicile *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Qualifications personnelles

Situation professionnelle * - Sélectionner - AgriculteurFonctionnaire (d’Etat, hospitalier, territorial)Lycéen, étudiantSalarié privé CDDSalarié privé CDISalarié publicSans emploiTravailleur indépendant, artisan, commerçant

Diplôme(s) déjà acquis HORS sport ?

(Bac, BP, Licence, master, ...)
Merci d'indiquer en dernier le diplôme le plus élevé obtenu

Diplôme(s) déjà acquis dans le domaine du sport ?

Sports pratiqués

Financement

Financement déjà envisagé (plusieurs choix possibles) *

Financement personnel (en plusieurs fois sans frais par plvt CB)

CPF: mon compte formation pour CQP

CPF : mon compte formation pour BP

Contrat d'apprentissage en CDD (uniquement pour BPJEPS)

TRANSITION PRO (reconversion professionnelle)

Conseil régional

Pôle Emploi (par système AIF)

Indépendant / Chef d’entreprise (AGEFICE, FIFPL)

Employeur actuel (convention de formation)

Mission Locale (si - de 26 ans)

Autre

Rappel des documents attendus

L'ensemble des documents ci-dessous est obligatoire pour finaliser votre inscription à cette session de formation. Il seront à transmettre à l’IMF par courrier, suite à votre inscription en ligne afin de finaliser votre dossier. Le récapitulatif de ces informations vous sera envoyé par e-mail une fois le paiement effectué.

• Une copie datée et signée de cette demande d'inscription que vous allez recevoir par email à la fin de votre inscription
• Photocopie "Pièce d'identité" (carte identité recto/ verso sur une même page OU Passeport, OU papiers européens OU carte de séjour en cours de validité)
• 4 photos d'identité
• CV à jour
• Copie du diplôme PSC1 (ou équivalent : AFPS, PSE1, PSE2 AFGSU, STT)
• Certificat médical TOUTES ACTIVITES
  (selon le modèle à télécharger sur la page formation, rubrique session à droite)
  (datant de moins de 12 mois avant le début de la formation)

Montant TOTAL à régler en ligne à l'inscription

15 € TTC

J'ai pris connaissance des conditions d'inscription liées à la formation.

Je confirme que les renseignements fournis dans mon dossier d'inscription sont sincères et véritables.

*Champ obligatoire